流行性出血热
概述：流行性出血热(epidemic hemorrhagic fever，EHF)是一种由病毒传染的自然疫源性疾病，流行广泛，危害严重。至今，流行性出血热还是一种严重危害我国广大人民群众健康的传染性疾病。
流行性出血热在不同的国家和地区，由于其病原、流行病学及临床特征不同，曾有过多种不同的名称。如我国和日本将其称之为“流行性出血热”；朝鲜称之为“朝鲜出血热”；苏联称之为“出血性肾炎肾病”；北欧称之为“流行性肾病”等。实际上，不同国家和地区的流行性出血热，无一例外地都有不同程度的肾脏损害，故1982年世界卫生组织(WHO)统一将其命名为“肾综合征出血热”(hemorrhagic fever withrenal syndrome，HFRS)。
肾脏是流行性出血热损害最为常见的靶器官。临床上，肾脏损害往往是流行性出血热最为突出的表现之一，有50%～60%的患者在临床上表现为
急性肾功能衰竭，并成为造成患者死亡的主要原因。流行性出血热的肾脏损害尽管病情凶险、危重，但绝大多数病例，如能尽早发现，及时有效地给予治疗，即使是病情极为严重的病例，在救治成功后，其肾脏损害也可痊愈，而不遗留慢性病变，更绝少转化为
慢性肾功能衰竭。流行性出血热作为一种传染性疾病，有其传染源、传播途径及流行规律。
不同类型的流行性出血热病毒，在不同的国家或在不同的地区，受经济状况、卫生条件等因素的影响，其易感人群不同，流行方式也有所差异。在我国，本病有由北向南，由农村向城市推移的趋势。按照流行方式，流行性出血热大致可分为以下三种类型：
1.农村型 以黑线姬鼠为传染源，临床表现典型，病情往往较重，出血现象和肾脏损害明显，病死率较高。在我国多见于春末和晚秋两个高峰季节。
2.城市型 以褐家鼠为传染源，临床表现往往较轻而不典型，易被漏诊或误诊。
3.实验室感染型 临床表现较轻，大都无严重的肾功能障碍。现今认为，引起农村型流行性出血热的病毒是汉坦病毒，而引起后两种类型的病毒主要是汉城病毒。至于在北欧流行的临床表现较轻的“流行性肾病”，现已查明系普乌马拉病毒感染。
流行病学
流行病学：本病是世界性流行疾病，目前世界上有31个国家和地区流行本病。但主要流行于亚洲的我国和韩国，其次为欧洲的俄罗斯、芬兰和前南斯拉夫等国。非洲和美洲的病例较少，在世界各国中我国是重疫区，20世纪50年代报告病例为数以百计，60年代数以千计，70年代则数以万计，80年代高达10万计。通过灭鼠等防治措施，以及农民住房条件的改善，20世纪90年代以来发病人数有所下降。目前除青海和新疆尚未发现病例外，其余30个省市、自治区均有病例报告，包括台湾。
1.宿主动物与传染源 根据国内外不完全统计有170多种脊椎动物自然感染汉坦病毒属病毒。我国发现53种动物携带流行性出血热病毒。主要宿主动物是啮齿类，其他动物包括狗、猫、家兔、野兔等，一般认为这类动物多为继发感染。不同地区主要宿主动物和传染源不尽相同，我国主要以黑线姬鼠、褐家鼠为主要宿主动物和传染源；其次为大林姬鼠、小家鼠和实验用的大白鼠。我国的山西、河南和城市疫区以褐家鼠为主要传染源。林区以大林姬鼠、农村以黑线姬鼠为主要传源。北欧及俄罗斯欧洲部分以棕背鼠、东欧以黄喉姬鼠、朝鲜以黑线姬鼠和褐家鼠、日本以褐家鼠和大白鼠为主要传染源。
由于流行性出血热患者早期的血和尿液中携带病毒，虽然有个别病例接触后感染本病的报告，但人不是主要传染源。
2.传播途径
(1)呼吸道传播：鼠类携带病毒的排泄物如尿、粪、唾液等污染尘埃后形成的气溶胶，能通过呼吸道传播而引起人体感染。国内有多例实验人员经呼吸道传播而感染的事例。此外，亦有报告从流行性出血热实验动物房的空气中分离出流行性出血热病毒。
(2)消化道传播：进食被鼠类排泄物所污染的食物，可经口腔或胃肠道黏膜而感染。
(3)接触传播：被鼠咬伤和破损伤口接触带病毒的鼠类排泄物或血液后亦可导致感染。
(4)垂直传播：孕妇感染本病后，病毒可以经胎盘感染胎儿。曾从感染流行性出血热孕妇的流产胎儿脏器中，分离到流行性出血热病毒。
(5)虫媒传播：尽管我国从恙螨中分离到流行性出血热病毒，但尚有待进一步证实其传播作用。
3.人群易感性和免疫力 人群普遍易感，在流行区隐性感染率可达3.5%～4.3%。HTNV感染患者特异性IgG抗体可维持1～30年，SEOV感染者IgG抗体多数在2年内消失。HTNV感染后对SEOV有一定交叉免疫力，SEOV感染者对HTNV的免疫力不强。
4.流行的季节性和周期性 本病虽然四季均能发病，但有明显高峰季节，其中姬鼠传播者以11月～次年1月为高峰，5～7月为小高峰。家鼠传播者以3～5月为高峰，林区姬鼠传播者以夏季为流行高峰。
本病发病率有一定周期性波动，以姬鼠和棕背鼠为主要传染源的疫区，一般相隔数年有一次较大流行，家鼠为传染源的疫区，周期尚不明显。国内外研究证明，流行高峰之前，主要传染源密度增高，带病毒率也增高。
病因
病因：流行性出血热的病原是布尼亚病毒科(Bunyav’iridae)的汉坦病毒属(Hanta virus，HV)病毒。能引起肾综合征出血热的病原包括汉坦病毒属的汉坦病毒(Hantaan virus，HTNV)、汉城病毒(Seoul virus，SEOV)、普马拉病毒(Puumala virus，PUUV)，以及贝尔格莱德-多布拉伐病毒(Belgrade-Dobrava virus，BDOV)等型。我国的流行性出血热主要是汉坦病毒和汉城病毒所引起。普马拉病毒主要在欧洲引起流行性肾病(nephropathic epidemica，NE)。贝尔格莱德-多布拉伐病毒在东南欧引起较重型HFRS。
流行性出血热病毒为单股负链RNA病毒，形态呈圆形或卵圆形，有双层包膜，外膜上有纤突。平均直径为120nm，其基因RNA可分为大、中、小三个片段，即L、M和S。分子量分别为2.7×106，1.2×106和0.6×106。指纹图谱分析表明病毒RNA的3个片段都是独特的，不同病毒株有差异，其中S基因含1696个核苷酸，编码核壳蛋白(含核蛋白NP)。M基因含3616个核苷酸，编码包膜糖蛋白，可分为G1和G2。一个基因编码聚合酶，含6533个核苷酸。核壳蛋白(含核蛋白NP)是病毒的主要结构蛋白之一，它包裹着病毒的各基因片段。G1和G2糖蛋白构成病毒的包膜(图1)。
我国分离的汉坦病毒A9株的M和S基因片段核苷酸序列与代表株76～118株的核苷酸同源性为84.57%，氨基酸的同源性为96.83%。汉城病毒R22、HB55株与代表株Seoul。80～39株的核苷酸同源性分别为95.3%和95.6%，氨基酸的同源性分别为98.9%和99.4%。近年来我国发现HTNV至少有8个亚型，SEOV有6个亚型。甚至还发现新的基因型病毒，这可能与汉坦病毒间基因重排有关。实验已证实汉坦病毒与汉城病毒间可以发生基因重排。
流行性出血热病毒的核蛋白有较强的免疫原性和稳定的抗原决定簇，一般认为核蛋白中含补体结合抗原，而不含中和抗原。宿主感染后核蛋白抗体出现最早，病程第2～3天即能检出，有利于早期诊断。膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原，但组特异性中和抗原和血凝抗原主要存在于G2蛋白上。由于膜蛋白中具有血凝活性，可产生低pH依赖性细胞融合，这种功能可能对病毒颗粒黏附于受感染宿主的细胞表面及随后病毒脱核壳进入胞质起重要作用。
不同宿主携带的病毒致病力相差极大，这与宿主动物的类别有关。近年来越来越多的资料表明，每种已知的汉坦病毒都主要与单一鼠种相联系，有的称之为“原始宿主"。各种汉坦病毒与其特有的原始宿主间存在着一个长期共演化的关系。Jeor等曾反复捕捉和释放接种汉坦病毒的同一啮齿动物，观察其体内的自然带毒情况，结果发现同一株病毒在同一类啮齿类动物中，在整个捕捉和释放两次或以上过程中，分离到的病毒基因不论是M片段、S片段或非编码区片段均完全一致，但在不同种的啮齿动物接种同一株病毒，以上基因片段的序列则有改变。Kariwa等也发现不同年代从捕获褐家鼠中分离的Seoul病毒株，其G1和G2氨基酸同源性大于99.7%。证明汉坦病毒有其特殊的宿主动物依赖性。其次，汉坦病毒的毒力也与病毒本身的基因有关，主要是M片段编码的产物，糖蛋白1(G1)和糖蛋白2(G2)。不同血清型的汉坦病毒，G1编码区同源性低于G2，抗G1的McAb与各血清型病毒间的交叉反应明显少于G2，表明G1区是编码型特异性的抗原决定簇，而G2为组特异性抗原决定簇。在布尼亚病毒G1是决定病毒毒力和感染性的主要因素，同型病毒间基因片段经过重排(rearrangment)形成的病毒变异，病毒蛋白质糖基化方式的改变及基因突变均可引起病毒毒力的改变。此外，人的基因也在病毒和机体互相作用中起重要作用。Mustonen等检测了NE患者的HLA分型，发现重型患者HLA-B8和DRBI0301等位基因检出率，明显要高于对照组。其中休克患者检出率为100%(7/7)，因急性肾衰竭需进行透析者13例，其中HLA-B8阳性9例(69%)，DRBI0301阳性者8例(62而对照组却为15%，这汉坦病毒类等位基因可能导致感染汉坦病毒者增强或引起异常的免疫应答有关。
流行性出血热病毒对乙醚、氯仿、丙酮等脂溶剂和去氧胆盐敏感，4～20℃温度下相对稳定，高于37℃及pH 5.0以下易灭活。56℃ 30min或100℃ 1min可灭活。对紫外线、乙醇和碘酒敏感。
发病机制
发病机制：流行性出血热及其肾脏损害的发病机制：
1.流行性出血热的发病机制 流行性出血热的发病机制尚未完全明了。目前认为，以下三个方面的因素可能参加了其发病过程。
(1)免疫发病机制：近20年来，国内外许多学者对流行性出血热的免疫学特点进行了一系列观察。目前普遍认为，流行性出血热的发病机制，是由某种宿主对病毒感染的免疫反应引起，伴有体液免疫反应的增强，细胞免疫的抑制，补体的下降。疾病早期循环中出现的特异性抗体，可导致循环免疫复合物(CIC)的形成。而免疫复合物广泛沉积于组织中，补体活化，在流行性出血热的发病机制中可能具有重要作用。
在流行性出血热的发热期，就同时存在补体经典与替代途径的激活。其中，补体经典途径的激活，是由IgM与IgG型免疫复合物所致，属Ⅲ型变态反应。而替代途径的激活，可能是由病毒直接引起。
不论是经典途径，还是替代途径，补体激活的程度都以在
低血压期和少尿期时最为明显，尤其是在
低血压期。进入多尿期后，补体激活的程度减轻，至恢复期则趋于正常。补体激活剧烈之时，往往也是临床表现明显之时。患者在临床上通常表现为休克、出血、肾衰等临床症候。此时肾组织免疫荧光和电镜检察，可发现肾小球基膜有免疫复合物的沉积，肾小球基膜和肾小球系膜区有IgG、IgM和C
3的小片状颗粒沉积，肾小管内亦可发现上述3种免疫成分的沉积。由此提示补体激活与肾脏的损害有着明显关系。此外，在肾小管上皮细胞内繁殖的病毒，与来自循环中的抗体结合形成免疫复合物后，在补体参与下可引起肾小管上皮细胞的坏死。
(2)血管病变：全身微血管的广泛性损害，是流行性出血热的突出特征之一，其发病机制目前尚不清楚。推测可能是由于：
①病毒侵犯血管内皮细胞直接损害致病。
②肾血流量减少后刺激肾素分泌，使血管紧张素Ⅱ增多，进一步收缩肾动脉加重肾缺血。
③微血管病变致使肾间质水肿及出血，压迫肾小管。
④肾血流量减少、少尿导致Tamm-Horsfall蛋白及滤过的血浆蛋白质形成管型堵塞肾小管。目前已知，上述因素都可不同程度地促进肾小管坏死的发生。
(3)弥散性血管内凝血：有35.5%～55.6%的流行性出血热患者并发弥散性血管内凝血(DIC)。其原因可能与病毒感染及免疫反应有关，具体的发病机制可能涉及：
①血管内皮细胞损伤，激活第Ⅶ凝血因子。
②组织损伤，组织凝血因子释放入血。
③血小板破坏，释放血小板第Ⅲ因子等。
DIC一旦形成，即可引起全身广泛性出血，血压下降，肾血流灌注减少，并可通过导致肾血管微血栓及微循环障碍，进而加重肾缺血引起肾小管坏死。
2.流行性出血热肾脏损害的发病机制 流行性出血热的肾脏损害，长期以来被认为是由
低血压及低血容量性休克引起肾缺血所致，但现今许多研究表明，流行性出血热的肾脏损害可与休克或
低血压的发生无关。因为有些病例发生了严重的蛋白尿及少尿性急性肾衰，但却只有短暂或轻微的血压下降。故目前认为，除了
低血压和休克之外，免疫复合物可能也是引起流行性出血热肾脏损害的原因之一。其主要证据有以下几个方面：
(1)免疫荧光及电镜检查都证实，在肾小球毛细血管壁上有免疫复合物的沉积，由此支持在疾病早期存在免疫复合物型肾小球肾炎。在疾病早期，循环中存在大量的免疫复合物，并有补体的活化，也与此事实相符合。如南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所，应用免疫荧光及免疫酶标染色，发现出血热患者的肾小球有广泛的免疫复合物沉积，同时伴有补体C1q、C3、C4、C5b～9的沉积。进一步应用抗出血热病毒抗体免疫荧光染色也证实，免疫沉积物中含有出血热病毒抗原，从而确证肾小球有免疫沉积物的存在。而与此同时存在的补体激活，可能是造成流行性出血热肾小球病变、大量蛋白尿的基础。
(2)在疾病早期，肾间质小管病变明显，肾小管基膜上有免疫复合物的沉积，提示可能存在免疫性损伤。南京军区总医院解放军肾脏病研究所，通过免疫组化等观察发现：
①肾小管基膜上有免疫复合物的沉积。
②肾小管细胞HLA-DR、细胞间黏附分子ICAM-1和TNFα表达都较正常增强，肾小管细胞对抗原的递呈能力也增强。
③肾间质中有CD4、CD8淋巴细胞，以及巨噬细胞(CD68)的浸润。
④没有明显
低血压、休克、少尿等肾小管缺血损伤改变的患者，同样也可见上述免疫激活的表现。由此表明，免疫性损伤在流行性出血热的肾小管间质病变中可能发挥一定作用。
(3)免疫复合物广泛沉积于毛细血管内皮细胞上，DIC、血小板凝集、凝血功能缺陷等，也都可加重流行性出血热的肾脏损害，此也是肾髓质大量充血及出血的原因。
另外，流行性出血热病毒本身，在肾脏损害的发生中可能也具有一定作用。如南京军区南京总医院解放军肾病研究所，应用核酸原位杂交方法，检测21例出血热患者肾组织中出血热病毒的核酸及其分布，并将该结果与肾组织免疫组化方法检测的出血热病毒，以及同期血清斑点杂交检测的出血热病毒核酸结果进行对比研究，发现：
①肾组织内出血热病毒RNA的检出率与病情的严重程度呈正比。
②病毒核酸的检出与免疫组化检测病毒抗原的结果不相平行。
③肾组织出血热病毒RNA的检出与血清检测结果无关联。
④出血热病毒核酸RNA，主要是位于肾小管细胞的胞质内。
表明出血热病毒对肾组织，尤其是对肾小管细胞的直接损伤作用，可能也是除免疫反应以外的另一重要致病机制。
临床表现
临床表现：流行性出血热肾脏损害的临床表现不同患者之间差异很大，不仅在临床表现而是在病程的每一个时期，其严重程度均可存在明显差异。一般而言，中、重度病例都伴有比较明显的肾脏损害，严重者可表现为典型的少尿型
急性肾功能衰竭。
流行性出血热在其病程的不同时期，肾脏损害的临床表现如下：
1.发热期 初始尿检无异常，蛋白尿常在第5天左右突然出现，严重者达3＋，并伴有镜下血尿。血尿素氮(BUN)和血清肌酐(SCr)偶有升高。肾小管功能检查可见尿NAG酶、溶菌酶升高，尿比重下降。
2.
低血压休克期 血BUN开始上升，少尿和BUN升高可发生在休克和
低血压出现之前。尿检可有大量蛋白尿，重症病例24h尿蛋白质定量通常高于3.5g；尿沉渣中可见管型、红细胞及白细胞成分，重症病例可出现肉眼血尿，并可见由血浆蛋白质及细胞碎屑凝聚而成的膜状物。尿液中出现膜状物系流行性出血热的特征性表现之一，对提示本病具有一定临床价值。
3.少尿期 少尿在早期即可发生，尤其是出现休克的患者，少尿更为明显。少尿的程度与疾病的严重程度相关。进入少尿期，往往是流行性出血热达到了极期，此时临床上可突出表现为BUN的急骤升高；典型的高分解急性肾衰；
代谢性酸中毒；电解质平衡紊乱；水肿以及急性呼吸功能衰竭等。出血性表现，如肉眼血尿、皮下出血、球结膜下出血、
咯血、胃肠道出血等，在此期也往往最为严重。不少患者在此期内可死于严重的并发症。
4.多尿期 随着利尿的出现，绝大多数患者的病情开始逐步改善，尿量增多，每天的尿量常达4000～6000ml，甚或更多，此后逐渐进入恢复期。多尿期每天排出的尿量与病情的严重程度有关，也与肾脏损害的程度有关。多尿期的初期，血BUN仍可继续上升，随后则逐步下降。蛋白尿随着利尿的出现将逐渐减少，以至消失。但原来病情严重者，因其体质在此期仍非常虚弱，故可出现各种水电解质平衡紊乱。原有
脱水者，大量利尿后还可迅速出现严重的液体负平衡，以致再次发生休克。
此外，多尿期出现的感染、大出血、严重水电解质及酸碱失衡、继发性休克等并发症，还可诱发第2次肾功能衰竭，使病死率明显增加。故对于进入多尿期的患者，临床上仍不可掉以轻心。
5.恢复期 进入此期的患者，除仍有多尿及尿浓缩功能减退之外，已没有更多的临床症状和体征。病程超过2个月后，多数患者的尿浓缩功能可以恢复。但少数存活下来的极严重病例，其恢复期可持续很长时间，贫血及尿浓缩功能减退可持续4个月以上。
急性肾功能衰竭是重症流行性出血热肾脏损害的主要表现。典型病例绝大部分表现为少尿型
急性肾功能衰竭。但近年来，国内外还陆续发现部分非典型肾脏损害病例，其具体类型有以下几种：
(1)顽固性肾衰：多见于重型和危重型病例，临床表现为持续高热1周以上，顽固性休克，严重出血，持续少尿、无尿可长达5～7天，尿中可见膜状物等。该型病例除肾脏损害之外，还常并发急性呼吸窘迫综合征、脑水肿、继发感染等，并对血液透析治疗效果较差。
(2)二次肾功能衰竭：是指患者在进入多尿期或恢复期，尿毒症逐渐消除后，病程中再次出现
低血压、休克、少尿、无尿、尿毒症症状，使病情迅速恶化。其原因可能与补液不足，严重出血或继发感染等因素有关。此种情况临床治疗往往较为困难，病死率较高。
(3)肾破裂：国外尸检发现，
自发性肾破裂占本病直接病死率的5%～15%。近年国内报告的病例数也在逐渐增多。
自发性肾破裂多见于重症病例肾衰的极期和利尿早期。临床上主要表现为：
①患侧腰部突然剧烈疼痛、极度衰竭、冷汗、面色苍白。
②由于大量出血和腹膜后血肿，腰肌紧张呈板样强硬，若出血进入腹腔，则出现腹膜刺激征。
③尿量骤然减少。
④失血性休克。
⑤X线平片显示患侧肾脏与腰大肌阴影消失。
(4)非少尿型急性肾衰：近年来，国内报道的非少尿型急性肾衰病例数在逐渐增多，其中尤以城市型更为多见。患者在临床上虽无明显少尿，但氮质血症明显，预后较好。
并发症
并发症：
1.腔道出血 呕血、
便血最为常见，可引起继发性休克。腹腔出血、鼻腔和阴道出血等均较常见。
2.中枢神经系统并发症 包括发病早期因病毒侵犯中枢神经而引起脑炎和
脑膜炎，休克期和少尿期因休克、凝血功能障碍、电解质紊乱和高血容量综合征等引起的脑水肿，高血压脑病和颅内出血等，可出现
头痛、呕吐、神志
意识障碍、抽搐、呼吸节律改变或偏瘫等。CT检查有助于以上诊断。
3.
肺水肿 是本病常见的合并症，临床上有两种情况。
(1)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：这是肺毛细
血管损伤，通透性增高使肺间质大量渗液，此外肺内微小血管的
血栓形成和肺泡表面活性物质生成减少均能促成ARDS。临床表现为呼吸急促，30～40次/min。早期没有明显发绀和肺部啰音，中期可出现发绀，肺都可闻及支气管呼吸音和干湿啰音。X线胸片，可见双侧斑点状或片状阴影，肺野外带阴影浓，而边缘薄，呈毛玻璃样。血气分析动脉氧分压(Pa0
2)降低至8.0kPa(60mmHg)以下，并进行性降低。肺泡动脉分压明显增高，达4.0kPa(30mmHg)以上。常见于休克期和少尿期。新近美国报告发生在新墨西哥州等地的
汉坦病毒肺综合征，以ARDS为主要表现。常于发病第2～6天内因呼吸窘迫导致
急性呼吸衰竭而死亡。
(2)心力衰竭：可以由肺毛细血管受损，肺泡内大量渗液所致，亦可由高容量或心肌受损所引起，主要表现为呼吸增快，咳泡沫样粉红色痰，发绀和满肺啰音。
4.
胸腔积液和
肺不张 普马拉病毒引起的出血热多见，Kanerva对125例PUUV引起的HFRS患者进行检查，发现28%的患者存在胸膜积液或
肺不张，而
肺水肿罕见。这些患者均有较明显的低蛋白血症，因而认为毛细血管漏出及炎症可能是肺部异常的原因。
5.继发感染 多见于少尿期和多尿早期，以肺部和泌尿系感染以及
败血症多见，为免疫功能下降和导尿等操作所致，易引起继发性休克而使病情加重。
6.
自发性肾破裂 多发生于少尿期，由于严重肾髓质出血所致。常因恶心、呕吐或咳嗽等，使腹腔或胸腔压力突然升高，引起肾血管内压力升高而促进出血。突然坐起或翻身，使腰大肌急剧收缩，肾脏受挤压亦易引起肾破裂。临床表现为患者突感腰部或腹部剧痛，严重者血压下降，冷汗淋漓。若血液渗入腹腔，可出现腹膜刺激征，腹穿有鲜血。B超检查能发现肾周围及腹腔包块中有液平段。如能及时手术能降低病死率。
7.心脏损害和心力衰竭 汉坦病毒能侵犯心肌，而引起心肌损害，临床上常见为心动过缓和
心律失常。由于高血容量综合征、
肺水肿等使心肌负担过重，因而可出现心力衰竭。
8.肝损害 4%～60%患者ALT升高，少数患者出现
黄疸或明显肝功能损害，肝损害以SEOV感染多见。是病毒损害肝脏所致。
9.高渗性非酮症
昏迷 极少数HFRS患者在少尿期或多尿期出现表情淡漠、反应迟钝、嗜睡甚至
昏迷。检查血糖明显升高，常大于22.9～33.6mmol/L，血钠＞145mmol/L，尿酮阴性，血浆渗透压＞350mmol/L。这是HFRS患者胰腺β细胞受病毒侵犯使胰岛素分泌减少，或过量使用糖皮质激素、静脉补糖、补钠过多和过度利尿导致
脱水所致。
实验室检查
实验室检查：
1.血常规
(1)白细胞计数：第1～2病日多属正常，第3病日后逐渐升高，可达(15～30)×109/L。少数重症患者可达(50～100)×109/L。
(2)白细胞分类：发病早期中性粒细胞增多，核左移，有中毒颗粒。重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。第4～5病日后，淋巴细胞增多，并出现较多的异型淋巴细胞。由于异型淋巴细胞在其他病毒性疾病时亦可出现，因此不能作为疾病诊断的主要依据。
(3)
血红蛋白和红细胞：由于血浆外渗，导致血液浓缩，所以从发热后期开始至低血压休克期，
血红蛋白和红细胞数升高，可达150g/L和5.0×10
12/L以上。
(4)血小板从第2病日起开始减少，一般在(50～80)×109/L，并可见异型血小板。
2.尿常规
(1)尿蛋白：第2病日即可出现，第4～6病日尿蛋白常达3＋或4＋。突然出现大量尿蛋白，对诊断很有帮助。部分病例尿中出现膜状物，这是大量尿蛋白与红细胞和脱落上皮细胞相混合的凝聚物。
(2)显微镜检：可见红细胞、白细胞和管型。此外尿沉渣中可发现巨大的融合细胞，这是EHF病毒的包膜糖蛋白在酸性条件下引起泌尿系脱落细胞的融合。这些融合细胞中能检出EHF病毒抗原。
3.血液生化检查
(1)血
尿素氮及肌酸酐：多数患者在低血压休克期，少数患者在发热后期，
尿素氮和肌酸酐开始升高，移行期末达高峰，多尿后期开始下降。
(2)血酸碱度：发热期血气分析以呼吸性碱中毒多见，这与发热及换气过度有关。休克期和少尿期以代谢性酸中毒为主。
(3)电解质：血钠、氯、钙在本病各期中多数降低，而磷、镁等则增高，血钾在发热期、休克期处于低水平，少尿期升高，多尿期又降低。但亦有少数患者少尿期仍出现低血钾。
(4)凝血功能：发热期开始血小板减少，其黏附、凝聚和释放功能降低。若出现DIC血小板常减少至50×10
9/L以下。DIC的高凝期出现
凝血时间缩短。消耗性低凝血期则
纤维蛋白原降低，凝血酶原时延长和
凝血酶时间延长。进入纤溶亢进期则出现纤维蛋白降解物(FDP)升高。
4.特殊检查
(1)病毒分离：发热期患者的血清、血细胞和尿液等标本接种Vero-E6细胞或A549细胞中，可分离出汉坦病毒。
(2)抗原检查：早期患者的血清、外周血的中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞，以及尿和尿沉渣细胞，应用汉坦病毒的多克隆或单克隆抗体，可检出汉坦病毒抗原。常用免疫荧光或ELISA法，胶体金法则更为敏感。
(3)特异性抗体检测：包括血清中检测特异性IgM或IgG抗体。IgM抗体1∶20为阳性，发病第2天即能检出。IgG 1∶40为阳性，1周后滴度上升4倍有诊断价值。目前认为核蛋白抗体的检测，有利于早期诊断，而G2抗体的检测，则有利于预后判断。新近国外研究免疫色谱快速试验以重组核蛋白(NP)为抗原来检测患者的IgM抗体5min能出结果，敏感性和特异性均为100%。
(4)PCR技术：应用RT-PCR方法检测汉坦病毒RNA，敏感性高，可作早期诊断。
其他辅助检查
其他辅助检查：
1.肝功能 血清
丙氨酸转氨酶(ALT)50%左右患者升高，少数患者血清胆红素升高。
2.心电图 可出现窦性心动过缓，传导阻滞等心律失常和心肌受损表现。此外高血钾时出现T波高尖，低血钾时出现u波等。
3.眼压和眼底 部分患者眼压增高，眼压明显增高者常预示为重症。脑水肿患者可见视盘和静脉充血、扩张。
4.胸部X线 约30%患者有肺水肿、淤血表现，约20%患者出现胸腔积液和胸膜反应。
5.流行性出血热肾脏损害的病理检查 流行性出血热肾脏损害病理改变的特点是肾间质小管及血管损害明显，而肾小球病变轻微。常见肾脏体积增大，肾脏重量超过正常的1～2倍。肾皮质苍白，髓质出血、肿胀发紫。
显微镜下肾间质小管、肾血管及肾小球的病理变化，可分别表现如下：
(1)肾小管病变：出现急性肾功能衰竭的患者，光镜下可见近端及远端肾小管变性、坏死，肾小管上皮细胞肿胀，扩张的肾小管腔内含有大量嗜酸性物质及透明管型，同时伴有大量红细胞及
血红蛋白管型。髓襻及集合小管受压，襻结构扭曲坏死。严重病例，坏死的肾小管仅留有痕迹，似放射状排列。随着疾病进展到多尿期，近端及远端肾小管上皮细胞出现空泡化及原浆减少，肾小管腔扩张，管腔内充塞着细胞碎片或脱落的上皮细胞。疾病后期死亡的一些病例，其小管上皮细胞扁平，类似于血管内皮细胞。免疫荧光检查：可见IgG、C
3沿小管基膜沉积。电镜检查：近端及远端肾小管空泡变性，胞质内可见退变的溶酶体。病程较长者，肾小管萎缩，基膜增厚，部分病例的肾小管基膜还可出现分层，并有中等大小电子致密物的沉积。
(2)肾间质病变：流行性出血热肾脏损害的肾间质病变明显，通常早期表现为水肿、大量出血及炎细胞浸润；后期可见逐步加重的间质纤维化。肾间质浸润的大量炎细胞，以单核细胞、
浆细胞为主，偶尔也可见嗜酸细胞浸润。
(3)肾血管病变：总的看来，流行性出血热肾脏损害的血管病变比较突出，肾小球入球微动脉壁内充塞着富含蛋白质的渗出物，血管内膜常常裸露。病变较重者，还可见血管壁坏死。病程较长者，血管壁增厚，透明变性，血管周围伴有明显的炎细胞浸润。免疫荧光检查：可见沿血管壁有IgG、C3、C4的沉积。电镜检查：可见小血管内皮细胞肿胀，胞质深染，管腔内有中性粒细胞，血管内皮下有颗粒状或条状的纤维素样物质，血管壁弹力膜分层或断裂，一些纤维素样物质渗出至血管外膜。同时，血管平滑肌细胞有些还含有脂质成分。
(4)肾小球改变：既往国外根据尸肾检查资料，认为流行性出血热的肾脏损害只是出血性间质性肾炎。近年，通过从光镜到电镜水平的系列研究，提出流行性出血热的肾脏病理改变，除间质及肾血管病变之外，同时还伴有不同程度的肾小球病变。
①光镜检查：病变早期，肾小球可见轻度系膜基质增生，肾小球细胞数正常，毛血管腔大多数开放，只有少数因缺血而收缩，周围血管襻代偿性扩张，肾小球基膜无增厚，不与肾小球囊粘连，肾小球囊腔内充满着大量均匀的嗜酸性物质，无新月体形成。随着疾病进展，肾小球细胞数增多，外周系膜基质局灶增殖，并伴有上皮细胞的肿胀及胞质空泡化。进一步发展，则可出现系膜基质弥漫性增殖，散在毛细血管襻节段性坏死、部分萎陷，毛细血管襻腔内可见内皮细胞成对及中性粒细胞浸润，肾小球基膜节段性增厚，少数肾小球与肾小球囊粘连，囊壁明显增厚。重症病例，还可见肾小球周围炎细胞浸润，偶有球外系膜增生。
②免疫荧光检查：可见弥漫性分布的IgG、IgM、C3，沿毛细血管襻和系膜区呈颗粒状沉积，部分病例有节段分布的C4沉积。
③电镜检查：上皮细胞肿胀，足突融合及微绒毛形成，胞质内可见电子致密物沉积及多空泡形成。肾小球基膜常常分层，形态不规则及扭曲，致密层增厚，最大径可达17800nm，中等大小的电子致密物散在于基膜全层。毛细血管腔内偶见成对的内皮细胞，肥厚的胞质内有空泡及连拱形成。肿胀的内皮细胞充塞整个毛细血管腔致使阻塞。系膜基质增多，伴有电子致密物质的沉积，系膜区有时还可见巨噬细胞及中性粒细胞浸润。
值得注意的是，流行性出血热的肾脏病理改变，尽管突出表现为出血性间质肾炎，肾间质中有大量炎细胞浸润，并可伴有不同程度及性质的肾小球病变。但由于肾活检往往是在患者病情较为稳定之后方才进行，而在此前的临床救治过程中大都会使用各种抗生素防治感染，故对于流行性出血热肾脏病理改变的认识，除考虑流行性出血热本身所致的损害之外，实际工作中，还应注意排除叠加的药物等因素所致的间质性肾炎，以及叠加的混合性感染等引起的肾脏损害可能性。此外，患者既往是否存有基础肾脏病变，也应注意排除。
诊断
诊断：一般依据临床特点、实验室检查和结合流行病学资料，在排除其他疾病的基础上，进行综合性诊断，典型病例诊断不难，但在非疫区，非流行季节以及症状不典型的病例较难确诊，必须依赖特异性血清学协助诊断。本病早期诊断要点为：
1.在流行地区、流行季节如有原因不明的急性发热病人，应想到本病的可能。
2.发热伴有
头痛、眼眶痛、腰痛、全身痛及消化道症状。
3.查体时应特别注意充血、水肿、咽部及软腭充血、皮肤瘀点及腋下出血点和肾区叩痛等。
4.发热病人早期出现尿蛋白阳性而且迅速增加，应按疑似出血热对待。
5.血象检查发现血小板减少，出现异型淋巴细胞对本病诊断有帮助。
6.血清特异性检查IgM或双份IgG抗体，或作血液白细胞病毒抗原检测，阳性可确诊。
本病病程经过应具备发热、出血、肾损害三大主征。其病程中多有发热、
低血压、少尿、多尿及恢复期等5期经过。如经合理治疗或轻型病例可不出现
低血压及少尿期，但多有发热及多尿2期，重者可有2期或3期重叠现象。
鉴别诊断
治疗
治疗：流行性出血热迄今尚无有效的特殊治疗方法，从某种程度上讲，现有的各种治疗基本上都还是对症措施，因而“早发现、早诊断、早治疗”就更显得尤为重要。
概括地讲，流行性出血热的对症治疗措施主要包括：①发热期进行恰当的体液疗法及免疫治疗；②低血压休克期是少尿、肾功能衰竭的先导和加重因素，需积极扩容，恢复有效血容量，维持机体的内环境平衡，必要时还需合理选择恰当的血管活性药物；③促进利尿，控制高血容量，纠正酸中毒和电解质紊乱，防止各种严重并发症的发生，尤其是急性呼吸窘迫综合征、颅内大出血、消化道大出血、心衰、肺水肿，以及继发性感染等严重并发症；④血液透析等现代血液净化疗法。
肾脏损害作为流行性出血热全身损害的一部分，临床上在治疗时，应特别注意以下两点：一是将它置于整体中通盘予以考虑，通常在处理流行性出血热的整个过程中，都应兼顾其肾脏损害，以防“顾此失彼”；二是处理流行性出血热肾脏损害的核心，是防治急性肾功能衰竭的发生，其急性肾衰的治疗，包括以下4个方面。
1.透析疗法 早期透析对危重症出血热的治疗非常重要，可避免因高容量、高血钾引起的死亡。流行性出血热肾脏损害的透析指征，与一般的急性肾功能衰竭相同，具体的透析方法既可选用血液透析，也可选用腹膜透析。但由于出血热患者多伴有严重的出血倾向，且于极期时心血管功能常常不稳定，不能耐受常规血透带来的循环负荷，故通常首选腹膜透析。腹膜透析对于患者机体内环境的影响较小，效果稳定。但如患者急需纠正急性心衰、高钾血症时，则腹膜透析不易收到显著的效果。并且，对于并发急性呼吸窘迫综合征的患者，因腹透液大量进入腹膜腔后，可影响膈肌的运动功能，由此加重低氧血症，不宜首选腹膜透析。
血液透析适合于腹膜透析有禁忌证的患者。但流行性出血热本身，即存在出血倾向，血小板减少，故血透治疗应用
肝素等抗凝剂时，应予以特殊对待。有人认为，只要无颅内出血发生，其他部位的出血及血小板减少，并不是血液透析的禁忌证，但血透治疗时应相应减少
肝素的用量，或采用体外
肝素化透析，以避免出血之虞。不过，不管怎样，一般的血透治疗过程，对机体的内环境影响较大，不利于肾功能的恢复，也不利于坏死肾小管上皮细胞的恢复，此系其突出弊端。
近年发展起来的连续性动静脉血液滤过透析(CAVH-D)，则基本上克服了常规血液透析的上述弊端，尤其是适用于流行性出血热伴有多脏器功能衰竭患者的救治。目前，国内应用CAVH-D救治流行性出血热还处于临床经验积累阶段，成熟的临床经验还不多，尚有待临床上积极开展这方面的工作，以积累更多应用CAVH-D救治流行性出血热肾脏损害的成功临床经验。
2.纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱
(1)体液疗法：在发热的早、中期，液体的补入量，一般可按每天出量加1000～1500ml计算。而在发热的晚期，因渗出明显，此时多有血液的浓缩、血压的下降、少尿和不同程度的微循环障碍，故应积极进行补液治疗。液体成分的选择，一般首选平衡盐溶液。钾盐一般少补或不补，对于肾脏损害严重的少尿患者，则应限制钾盐的补充。
流行性出血热少尿期和多尿期时，水、电解质及酸碱平衡紊乱的处理，可按一般急性肾功能衰竭的治疗原则进行处置，详见急性肾功能衰竭一章。只是流行性出血热少尿期补液治疗有其特殊性，因为发热期和低血压期，外渗到组织间隙的液体，在少尿期时可返回进入血管内，由此而使血容量比正常增高25%，易致肺水肿的发生。故流行性出血热少尿期的液体管理，一般主张严格限水，不管前一天出量多少，每天的入量仅给500～600ml即可，约相当于不显性失水量与内生水量之和。出现无尿或合并有明显高血压的患者，入量应更少，可减少到每天300～400ml。
(2)碱性药物的应用：流行性出血热发热期和低血压早期，其酸碱平衡紊乱以呼吸性碱中毒为主，严重休克少尿期时以代谢性酸中毒为主，至多尿期时则又表现为代谢性碱中毒。对于轻、中度酸中毒，可以不用碱性药物，重度酸中毒的处理，则应参照临床及血气分析检查结果决定。一般情况下，当血C02CP低于15 mmol/L时，应使用碱性药物。但在应用碱性药物纠正酸中毒时，临床上必须严密观察，注意保护患者的心、肺功能，以防止发生急性心衰、肺水肿。
3.防治急性肾小管坏死，促进坏死肾小管上皮细胞的修复和再生 如何使损伤、坏死后的肾小管细胞尽快再生、修复，是当今急性肾衰治疗上最为重要的课题之一。但至今临床上还无大的突破。立足流行性出血热的病理生理，有人试用一些药物治疗，虽然其中有些药物显示具有一定疗效，但由于这些研究大都缺乏严格的临床对照，故至今大都还未得到公认。南京军区南京总医院解放军肾脏研究所，发现中药冬虫夏草可促进培养的肾小管细胞增殖，随后在中毒及缺血性急性肾衰动物模型，以及离体灌注肾研究中，又进一步证实冬虫夏草的这一作用。应用于临床，通过前瞻性随机单盲对照观察，选取在出血热流行地区现场相同病情的患者(轻、中、重组)，也证实冬虫夏草具有缩短病程，加速肾功能恢复，降低病死率的作用，从而为应用中药治疗流行性出血热的肾脏损害，开辟了一条新途径，使临床疗效得以提高。
此外，由于流行性出血热早期有肾素的释放增多，
血浆血管紧张素Ⅱ增加，可加重肾脏缺血，促进肾小管坏死。故有人在流行性出血热的早期，试用普萘洛尔(20mg，3次/d，口服)抑制肾素的释放，或用卡托普利(25mg，2～3次/d，口服)抑制血管紧张素转化酶进行治疗。为解除流行性出血热早期的血管收缩，还有人试用山莨菪碱，或联合应用酚妥拉明(苄胺唑啉)、多巴胺及普萘洛尔进行治疗。动物实验表明，钙离子拮抗药对初发的急性肾小管坏死也具有一定防治作用。不过，临床上在应用上述药物时，都必须尽早应用，过晚，尤其肾小管坏死发生后再用药，则将完全无效。
4.营养支持 急性肾衰患者因肾上腺激素、胰高血糖素分泌增加、中性粒细胞激活、酸中毒等，可伴有明显的高分解代谢。流行性出血热的严重肾脏损害也不例外。分解代谢带来的营养不良，将使机体的抵抗力明显下降，同时也不利于肾小管上皮细胞的再生和修复，可延长少尿期，增加并发症的发生。因此，营养支持在流行性出血热肾脏损害的治疗上，是非常重要的一个方面。但遗憾的是，国内对流行性出血热肾脏损害的营养支持治疗，目前却不够重视。流行性出血热肾脏损害的营养支持治疗，其热量可按每天125.52～167.36kJ(30～40kcal/kg)供给。
南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所，利用腹膜腔这一符合生理的营养路径(从肝静脉吸收)，曾设计出营养腹透方案，即在常规腹膜透析的
葡萄糖液中加入氨基酸，利用
葡萄糖提供的非蛋白质热能，以为氨基酸合成蛋白质提供能量。临床为数不多的前瞻性交叉对照研究，已证实这一方案即实用又可行。
对于危重型流行性出血热，在CAVH-D等治疗的基础上，积极采取胃肠外营养支持，以供给充足的氨基酸、脂肪乳剂和
葡萄糖，可极大地降低流行性出血热患者的并发症，提高救治成功率。
总之，本病治疗以综合疗法为主，在流行性出血热肾脏损害治疗的同时，要注意合并症治疗。
5.合并症的治疗
(1)消化道出血：应注意病因治疗，如为DIC消耗性低凝血期，宜补充凝血因子和血小板，可给予含凝血因子的冷沉淀和血小板悬液。如为DIC纤溶亢进期，可应用氨塞己酸1g或
氨甲苯酸200～400mg静脉滴注，2～3次/d。若是
肝素类物质增高所致出血，则用
鱼精蛋白50～100mg/次,，加入5%
葡萄糖注射液中静脉缓慢注射1～2次/d亦可用甲苯胺蓝3～5mg/(kg·d)，口服或静脉注射。局部治疗可应用
凝血酶4000U用生理盐水100ml稀释后口服，2～3次/d。
(2)中枢神经系统并发症：出现抽搐时应用地西泮10～20m/次，静脉注射或
异戊巴比妥钠0.2～0.4g用生理盐水稀释为20ml后静脉注射。脑水肿或颅内出血所致颅内高压，应用甘露醇1～2g/kg，静脉推注，每4～6小时1次。少尿期不宜应用甘露醇可用10%甘油盐水0.5～1.0g/kg，静脉缓注，降颅内压作用可维持3～4h。切忌太大剂量或输入速度过快，以免发生溶血或肾损害。必要时作透析治疗，应用高渗透析液脱水。
(3)ARDS：肾皮质激素能减轻血管渗透性，减少肺部渗出，促进肺泡表面物质合成和分泌，抑制
组胺、5-羟色胺和慢反应物质的合成和释放，缓解支气管平滑肌痉挛，一般应用泼尼松100～250mg/d，口服或地塞米松20～30mg，每8小时1次，静脉注射。此外，应限制入水量和进行高频通气或应用呼吸机进行人工呼气末正压呼吸(PEEP)。呼吸机要与氧疗密切配合，可以减轻心脏负担。呼吸机的应用仅为缓解呼吸衰竭、延长生命为ARDS治疗赢得时间。新近有报告应用体外膜式人工氧合法(extracorporealmembrane oxygenation，ECMO)来治疗ARDS，获得较好疗效。
(4)心力衰竭肺水肿：应停止或控制输液，应用
去乙酰毛花苷(
西地兰)强心，地西泮镇静，以及扩张血管和利尿药物。若为少尿或无尿，应进行导泻或透析治疗。
(5)自发性肾破裂应立即进行手术缝合。
(6)高渗性非酮症昏迷：低血压休克期应补充0.45%低渗盐水和补充
人血白蛋白或
血浆，以维持血容量，此外应用胰岛素降低血糖，待
血浆渗透压下降至330mmol/L.后再按常规补容。多尿期除应用低渗溶液和胰岛素外，应注意补钾。
预后
预后：本病病死率与病型轻重、治疗迟早及措施是否正确有关。近年来通过早期诊断和治疗措施的改进，病死率由10%下降为5%以下。在我国一般认为汉坦型病毒感染病死率高于汉城型病毒感染。重型病人的病死率仍较高。主要死亡原因是休克、尿毒症、
肺水肿、出血（主要是
脑出血和肺出血等）。由于治疗措施得当，因休克、尿毒症、
肺水肿等而死亡的病例逐渐减少，而死于出血的病例相对增多。本病患者恢复期后仍可出现慢性肾功能损害、高血压或腺垂体功能减退，说明预后不良。
预防
预防：
1.疫情监测 由于新疫区不断扩大，因此应作好鼠密度、鼠带病毒率和易感人群的监测工作。
2.防鼠灭鼠 应用药物、机械等方法灭鼠，一般认为灭鼠后汉城病毒所致EHF的发病率能较好地控制和下降。
3.作好食品卫生和个人卫生 防止鼠类排泄物污染食品，不用手接触鼠类及其排泄物。动物实验时要防止被大、小白鼠咬伤。
4.疫苗注射 目前我国研制的沙鼠肾细胞灭活疫苗(汉坦型)、地鼠肾细胞灭活疫苗(汉城型)和乳鼠脑纯化汉坦病毒灭活疫苗。均已在临床试用。经0，7，28天或0，1，2个月，3次各注射疫苗1ml后，80%～100%能产生中和抗体。但持续3～6个月后明显下降，1年后需加强注射。关于基因重组疫苗，国外研究应用重组PUUV。核壳蛋白(NP)疫苗在动物试验中能获得完全保护，应用汉坦病毒及汉城病毒M基因的G1和G2 DNA疫苗在动物中能产生高水平的中和抗体。Meclain等应用汉坦病毒M和S片段克隆的重组疫苗进行1、2期临床试验表明重组疫苗是安全的，健康志愿者经两次注射后能产生较高的中和抗体。在我国重组疫苗亦在研究中。
